辽宁传染病医院

沈阳市肝胆外科医院

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【健康科普】 浴“血”奋战 共筑“止血长城”

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2019/04/30

近日,沈阳市第六人民医院暨辽宁省传染病院收治了这样一名患者。

王先生(化名),47岁,长期大量饮酒,发现酒精性肝硬化多年,一直未戒酒,近日进食后突然呕血近1000ml,家属紧急将王先生送往医院,经当地医院积极进行内科抢救后,未能止血,再次呕新鲜血约1500ml,出现意识淡漠、休克等危重情况,急诊转入沈阳市第六人民医院救治,当时王先生因大量失血贫血极其严重,血红蛋白仅仅为正常人的三分之一不到,仅仅37g/L,处于休克失代偿期,持续使用升压药也难以稳定血压,血压波动在73/41mmHg左右。


 

面对这位患者,沈阳六院立即开通绿色通道,启动多学科协同救治方案,中心静脉穿刺输血、补液、药物降低门脉压力、稳定内环境,呼吸道管理、监护,急诊内镜检查治疗,血泊中浴血奋战,共筑“止血长城”,成功找到了因肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张引起出血的曲张静脉破溃口,止血成功的那刻王先生的复苏逐渐稳定,转危为安。

 

那么,什么是门静脉高压症呢?

门静脉高压症是一种常见的临床综合征,指由各种原因造成机体门静脉系统血液回流障碍导致的压力升高,引起门脉高压最常见病因是各种原因所引起的肝硬化,包括乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝硬化、遗传代谢性肝病所致肝硬化以及各种免疫原因引起的肝硬化如原发性胆汁性肝硬化(原发性硬化性胆管炎)等,其他病因有肝脏肿瘤、胰腺疾病、脾静脉血栓、门静脉栓子、门静脉海绵样变等。

形成门静脉高压症基本的改变是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加,门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成,主要临床表现为腹水、食管胃静脉曲张、食管胃静脉曲张破裂出血和肝性脑病等,其中食管胃静脉曲张破裂出血是最危险的并发症,具有病情凶险、病死率高的特点,临床处理较为棘手,是临床的急危重症之一。临床表现常以突发大量呕血、黑便、血便为首发症状,出血极为凶险时严重者可引起出血性休克并可能出现多器官功能衰竭的等情况,危及患者生命。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度;多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症的无创性检查方法,尤其对较大食管胃静脉曲张的诊断敏感度和特异度均较高,CT门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环,与胃镜检查在诊断方面具有一致性,对孤立胃静脉曲张,也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具,但在食管胃曲张静脉分级、风险评估方面,CT检查与内镜检查之间尚不具有很好的相关性。

 

磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像,磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测食管胃静脉曲张;

肝弹性检测与肝静脉压力梯度具有一定相关性,也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断,但均不足以代替内镜检查,胃镜目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法,指南推荐采用胃镜检查确定患者是否存在食管胃静脉曲张并评估曲张静脉破裂出血的危险性。

临床上应用内镜技术不仅对门脉高压胃食管静脉曲张的临床诊断、严重程度可以进行有效的评价,同时也是在门脉高压消化道出血的临床救治中最有效的一部分。由于内镜治疗的微创、高效的优势,已经在临床广泛应用,并被患者认识、接受。

门脉高压食管胃静脉曲张一级预防(即未发生消化道出血时的预防治疗)的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中—重度曲张静脉破裂出血,防止并发症的发生,提高生存率。静脉曲张程度、红色征、肝功能Child-Pugh分级是食管胃静脉曲张患者发生首次出血的危险因素。

在系统规范的药物治疗基础上,对于出血风险较大(肝脏功能Child-Pugh B/C级或红色征阳性)的中、重度食管静脉曲张患者,可选择药物治疗或内镜治疗作为预防措施;对于出血风险不大患者首选药物治疗,对于存在禁忌证、不耐受或依从性差的患者可选择内镜下治疗,预防消化道出血。

急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血的风险很大。对于未进行二级预防治疗的患者,1至2年内再出血率高达60%,病死率达33%。因此二级预防(即发生消化道出血后的处理)非常重要。门脉高压食管胃静脉曲张二级预防的目的是防止已发生过出血的患者再次发生出血,根除食管静脉曲张,降低再出血率和病死率。二级预防措施包括药物治疗、内镜、介入、外科治疗等措施。

对于门脉高压急性消化道大量出血者,早期治疗主要针对纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症(感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等)、有效控制出血、监护生命体征和尿量,危重患者入住重症病房积极救治,并在生命体征平稳的情况下尽早行内镜诊疗(相关指南建议出血12—24h内进行内镜检查是诊断消化道出血的可靠方法)。急诊内镜检查在临床救治过程中,不仅可以对出血原因、出血部位、性质等进行有效判断,对其危险程度进行准确评估,及对治疗方案的选择,都具有不可替代至关重要的作用。

随着门脉高压消化道出血内镜诊疗技术的进一步推广应用,无论对于预防门脉高压消化道出血、急诊止血,亦或预防再出血的发生,合理运用内镜诊疗技术,根据患者病情为每个患者提供最优内镜诊疗方案,精准、个体化治疗,可以有效提高门脉高压消化道出血患者临床疗效并改善生活质量,已经成为肝硬化食管胃底静脉曲张出血治疗的重要措施之一。
 

【专家简介】

张丽瑶
 

沈阳市第六人民医院暨辽宁省传染病院ICU副主任,主任医师,辽宁省医学会消化内镜学分会第七届委员会委员,中华医学会消化内镜学分会第六届委员会食管胃静脉曲张内镜诊治学组委员,中华医学会中国食管胃静脉曲张诊治规范基地负责人。

从事临床诊疗工作近30年,熟练掌握消化道疾病内镜诊治技术,对传染性疾病、消化道疾病,尤其对消化道出血(食管胃静脉曲张内镜一级预防治疗、二级预防治疗、急诊治疗)、肝、胆、胰等疑难危重症诊治方面积累了丰富的临床经验。率先开展多学科协作门脉高压食管胃静脉曲张消化道出血急诊内镜救治工作,成功救治了大量急危重症患者。

沈阳市第六人民医院内镜诊疗中心于2017年成为中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组中国食管胃静脉曲张诊治规范基地之一。全体医护人员用专业的技术、暖心的服务全年365天,24小时为您的健康护航。


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