辽宁传染病医院

沈阳市肝胆外科医院

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全国肿瘤防治周| 肝门胆管癌姑息治疗的“重器” ——光动力治疗

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2019/04/17

2019年4月15—21日是第25个“全国肿瘤防治宣传周”,今年宣传周主题是“科学抗癌 预防先行”。

全国肿瘤防治宣传周是由中国抗癌协会1995年倡导发起的,每年的4月15日—21日规定为全国肿瘤防治宣传周,简称4.15全国肿瘤防治宣传周。沈阳市第六人民医院外二科主任医师王玉文为市民讲解肝门胆管癌姑息治疗的“重器”——光动力治疗相关知识,旨于提高广大百姓对癌症预防筛查和早诊早治的认知和接受度,切实降低癌症带来的社会危害和疾病负担。

胆管癌约占胃肠道肿瘤的3%,是肝脏第二大常见恶性肿瘤,在所有的肝脏恶性肿瘤中的比例约为10%-25%,是由胆管上皮细胞恶变而形成的。根据其发生部位分为肝内胆管癌和肝外胆管癌,肝外胆管癌又分为肝门胆管癌和远端胆管癌。胆管癌几乎不发生在40岁之前,高发年龄为70岁,男多于女,男女比例为1:(1.2-1.5)。

其中,肝门胆管癌是起源于左、右肝管或其汇合部的肝外胆管腺癌,约占胆管癌的60%~70%,预后较差,确诊的患者5年生存率低于10%。切缘阴性的根治性手术是目前可能治愈肝门胆管癌并延长患者生存期的唯一方法,5年生存率可达27%~45%,但由于肿瘤常沿胆管向肝内侵犯且常侵犯肝动脉或门静脉而导致无法行根治性手术治疗。

肝门胆管癌已确定的危险因素有:

1、原发性硬化性胆管炎(PSC);

2、胆管囊肿;

3、异常的胆管——胰管汇合畸形;

4、复发性化脓性胆管炎和肝胆管结石;

5、胆肠吻合术后的胆管炎症;

6、肝吸虫(东南亚及我国华南地区)。

可能的危险因素有:

1、乙型、丙型肝炎病毒感染;

2、HIV感染;

3、环境或职业毒素暴露;

4、糖尿病。

肝门胆管癌病人最常见的症状是黄疸,逐渐加深,大便灰白,可伴有厌食、乏力、贫血。半数病人伴有皮肤瘙痒和体重减轻。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛。病人出现肝脏肿大,可在肋下可触及,黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉,可造成门脉高压而导致呕血及便血。若发生胆道感染,可出现典型答胆管炎表现:右上腹疼痛、寒战高热、黄疸,甚至出现休克。感染细菌最常见为大肠埃希菌及厌氧性细菌。

肝门胆管癌的诊断依赖于超声、CT及磁共振等影像学检查,但均难以取得肿瘤定性诊断。由于肝门胆管癌解剖位置的特殊性,其起病较隐匿,患者常在出现胆道梗阻症状(如进行性加重黄疸、陶土色大便、尿色加深、皮肤瘙痒等)后就诊,此时肿瘤常已发展至晚期,仅有20%~30%的患者在确诊时有行手术切除的机会,可行手术治疗的患者中也仅有60%~78%能够达到真正的根治切除,且术后复发率可达50%~70%。

早期临床研究显示,肝移植治疗不可切除的肝门胆管癌,术后肿瘤复发时间短、生存率低。目前肝移植治疗肝门胆管癌的高证据级别的临床研究有限,其适应证和治疗策略未达到临床广泛共识。随着精准医疗概念提出及研究的深入,采用癌基因靶向治疗的肿瘤个体化治疗将会使胆管癌病患获益。但截至2014年,已完成的多个胆道肿瘤癌基因靶向治疗临床药物试验,均未取得突破。

关于放疗和化疗,目前对于局部放疗能否延长患者的生存期尚无定论,肝门胆管癌对于吉西他滨联合铂类的系统化疗方案也仅有一个高级别的循证医学证据,但患者的生存期未见明显提升。为解除胆道梗阻,胆道支架可以实现胆道解压从而改善患者生存质量,但并不能延长患者的生存期。

按照世界卫生组织的定义,姑息治疗是一种改善患有致命性疾病的患者生活质量的疗法。绝大多数肝门胆管癌患者被诊断时,肿瘤已无法切除,此时对患者处理的主要目的就是通过姑息治疗,缓解症状及提高生活质量。光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)作为新型的技术已广泛应用于多种恶性肿瘤的治疗中,已有多项研究表明PDT通过选择性肿瘤消融和异常的胆管上皮细胞治疗不可手术切除的胆管癌,既可解决胆管阻塞又可减慢肿瘤生长,达到提高生存质量和延长患者生存期的目的。

PDT的基本原理是:光敏剂经静脉注射入体内后能够相对特异性的集聚在发育异常细胞或恶性肿瘤细胞中,被特定波长的光照激活后产生一系列光动力学反应从而杀伤肿瘤细胞。目前已有多项临床研究表明PDT联合胆道引流在不可切除肝门部胆管癌的治疗中取得了满意的疗效。PDT是一种安全有效的治疗晚期肝门胆管癌的方法,既能提高患者生存质量又能通过局部肿瘤消融延长患者的生存时间。与传统的肿瘤手术、放疗和化疗相比,光动力疗法具有以下优势:

1、选择性。光敏剂注射后4-48小时,肿瘤组织吸收并保留高浓度的光敏剂,而正常组织浓度很低;作用光波照射肿瘤组织发生光化学反应,正常组织光敏剂浓度低不发生光化学反应,同时作为光波功率低不会灼伤正常组织,保证正常组织的安全,从而实现靶向治疗的目的。

2、有效性。由于药物定位效应,毒化学作用自动产生于所有肿瘤和癌变细胞,治疗比较彻底、复发率低,对多数早期癌症可完全治愈。

3、可重复性。癌细胞对光敏药物无耐药性;制剂本身无毒,机体不会对光敏剂产生抗药性,光动力疗法可以反复使用。

4、灵活性。不受其他治疗方法限制,可以完全独立使用也可配合其他疗法作为辅助手段使用。
5、微创性。治疗无需手术,借助光纤、内窥镜和其他介入技术,可将激光引导到体内深部进行治疗,避免了开胸、开腹等手术造成的创伤和痛苦。病人可无需住院,治疗耗时短、相对创伤小,对病人而言痛苦小。

PDT作为一种新兴的治疗肝门胆管癌的新辅助姑息疗法,它的主要优点是可以抑制肿瘤生长、延长生存时间、降低黄疸、改善生存质量,同时其并发症发生率较低,患者耐受性较好,对机体损害较小,可重复应用又不失疗效。所以PDT应可作为不可切除肝门胆管癌的一线姑息治疗。目前已有多项研究表明PDT联合化疗、放疗或声动力治疗在肿瘤的临床治疗中展现出极大的应用前景。

【科室简介】

沈阳市第六人民医院外二科以规范诊疗为追求、以腹腔镜微创技术为主导、以竭诚服务病人为中心,主要开展以“腹腔镜胆囊切除术”为代表的胆道良性疾病的“综合微创”诊疗;以“肿瘤根治切除、介入胆道引流”为核心的胆胰恶性肿瘤的“一站式”诊疗;以“手术切除、射频消融”为主的肝癌规范化、个体化诊疗;以“脾切除贲门周围血管离断术”为代表的肝硬化门静脉高压上消化大出血的多学科诊疗。

对肝癌、良恶性胆道梗阻、肝硬化门静脉高压症及HIV患者相关普外科疾病的治疗有着丰富的经验。此外,随着沈阳六院向综合医院转型的步伐,外二科已经在甲状腺、乳腺、腹壁疝及结直肠等外科疾病的治疗方面取得了巨大成功,目前科室开展甲状腺部分切除、甲状腺结节穿刺活检及射频消融、乳腺良恶性肿瘤切除、腹腔镜结直肠肿瘤根治切除、腹腔镜腹股沟疝及脐疝修补等手术。

【专家简介】

王玉文 沈阳市第六人民医院外二科主任,主任医师,医学硕士。沈阳医学院兼职教授、辽宁省抗癌协会肝癌委员会青委会委员、辽宁省生命科学学会睡眠医学分会睡眠与代谢外科专业学组组员、辽宁省生命科学学会肝胆胰外科及数字医学分会委员。

擅长肝切除及微创消融治疗肝癌、胆道镜取石治疗肝内外胆管结石、经脐单孔腹腔镜(隐瘢痕)手术治疗胆囊结石/肝囊肿/阑尾炎等,开展保胆取石/取息肉手术;擅长肝病患者的非肝脏手术及其围手术期管理;在结直肠肿瘤、肝胆肿瘤、肝硬化门脉高压症、腹股沟疝、大隐静脉曲张及甲状腺结节的微创治疗方面经验丰富。

出诊时间:周三

出诊地点:门诊楼2楼11诊室

马景峰 沈阳市第六人民医院外二科责任主治医师,主任医师,医学硕士。辽宁省生命科学学会肝胆胰外科及数字医学分会委员。

从事普外科临床20余年,普外科常见疾病的临床诊疗技术精湛,擅长肝切除、肝癌消融、脾切除贲门周围血管离断等手术,尤其在肝硬化门静脉高压症多学科治疗、肝癌规范化及个体化治疗等方面见解独到,在腹腔镜外科领域经验丰富。

出诊时间:每周二、周五

出诊地点:门诊楼2楼11诊室

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